图片来源@视觉中国

文｜八点健闻，作者｜谭卓曌，编辑｜周琼

一组简单的数据，却暴露出医改进程中的痼疾。

2019年1月，发布在著名医学期刊《柳叶刀》上的研究显示，中国门诊率低于世界平均值，住院率却高于世界平均值。研究指出，2016年，全球门诊率为人均5.42次就诊，中国5.17次；全球住院率（注：住院人数／总人口数，即每个人平均住院次数）为人均0.1次入院，中国0.14次。

中国的住院率在2008年之后急速增长。2008年，中国住院率（注：此处的住院率是指，年住院人数／年门诊人数）为8.7%，2017年，增长到17.6%，十年的时间，住院率增长一倍。与之相反，从2000到2016年，美国住院率稳中有降。18岁到44岁人群中，住院率从2009年的6.7%降到5.6%。

有趣的是，中国的住院率呈现明显的地区差异，经济发展较好的东部地区居民年住院率最低，西部地区最高——和经济发展水平呈反向分布。

“住院人次仅仅是一个症状，背后是一系列病根。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏说。这个症状显示，在制度漏洞下，医院与患者如何为了“共同的利益”，变小病为“大病”，变门诊为“住院”。

供方诱导需求

2009年，中国新一轮医改开启，提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

但朱恒鹏开始关注一个实际的指标——住院率，试图了解医院服务量的变化。他发现，在全民医保的浪潮里，住院率稳步增长。到了2016年，对比了北京和全国的住院率数据后，朱恒鹏觉得情况不对了。

住院率和老龄化紧密相关，但诡异的是，新医改7年后，全国老龄化率比北京低近8%，但住院率却高了5.7%。朱恒鹏认为，多出来的5.7%属于过度住院。

到了2017年，情况更加严重。国家卫健委发布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2017年，全国住院总量比上年增加1708万人（增长7.5%），年住院率由2016年的16.5%增加到17.6%。

资料来源：中国卫生计生统计年鉴

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临专门研究过住院率的问题。她利用回归因素分析了收入水平、在退比、人均医疗机构床位数，与住院率的相关性。得出了一个重要结论：人均医疗机构床位数是影响医保住院率最主要因素——人均医疗机构床位数每增加1个，职工医保住院率与居民医保住院率分别增长11.6%和5.67%。而收入水平、人口老龄化等，与住院率的增长相关性不显著。

仇雨临告诉八点健闻，这表明，门诊行为多是患者的自主性选择，但住院行为的发生多数取决于医生的选择。因而，住院率更容易受到供方诱导需求的影响。

——此即是著名的“罗默法则”。诺贝尔经济学奖获得者罗默，在研究医院费用与床位供给关系时发现，每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。由此，提出一个关于住院率与医疗床位数之间的重要卫生经济学理论——床位供给创造床位需求。

“公立医院并不是床位太少，而是为了寻求规模效益，盲目扩张，致使床位太多。为了实现收支平衡，很多医院把一些不该收入院的患者收进去了。”朱恒鹏解释。

门诊行为住院化的表现之一，是小病大治。广州省中山市一家三甲医院妇产科的大夫告诉八点健闻记者，以先兆流产来说，门诊开的药和住院开的药基本一样。但医生还是会建议住院。“医生是从患者角度出发，认为走门诊的话，需要患者来回跑，不利于病情稳定。医院也乐于收治小病患者，是因为医疗行政管理部门对医院的考核，采用住院病人均次费用的指标。小病住院花费的钱不多，恰好可拉低患者平均住院费用，利于医院考核。”

需方安全套利

住院率上升的背后，暴露的另一个问题是，我国医疗保险社会统筹和个人账户的统账结合制度，设计得不合理。

国务院于1998年发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，启动了中国的医疗保险制度改革。这一决定将职工医保帐户分为两个部分：一个部分是个人账户，另一个是社会统筹。在职工医保中，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。

个人账户保门诊，社会统筹保住院。也就是说，在统账制度下，门诊不可以报销，只有住院才可以报销。