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文｜八点健闻，作者｜吴靖，责编｜子木

在上海几家医院自由执业的脑科医生宋冬雷明显感到，最近跨省来上海看病的长三角地区患者明显增加了，他们中的大部分人住院费、门诊费都能直接结算。

宋冬雷专看脑科的疑难杂症疾病，他自由执业的一家上海二级医院，每年接收的外地转诊病人，90%来自江苏、浙江和安徽。

国家医保局日前发布的统计数据显示，2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。长三角地区作为全国首个门诊和住院费用都能跨省直接结算的试点地区，备受全国关注。

“病人要出得去，不要人为在制度上给他设置障碍。”

在不久前举行的健康长三角论坛上，来自长三角地区的医保局领导不约而同地强调这句话。

如何才能打破异地就医直接结算的“制度障碍”？

长三角试点，老百姓受益多少？

异地就医直接结算是指异地参保人员完成就医后，可持社保卡直接在医院结清应由个人负担的医疗费用，无需垫付全部费用再返回参保地进行报销。

“异地就医人员的就医流动数量和流动方向有区域聚集现象，呈现京津冀、长三角、珠三角和成都—重庆聚集现象，北京、上海和广州是流入明显的城市。”东南大学医疗保险研究所所长张晓对健闻记者分析。

异地直接结算，以上海为核心的长三角地区走在了全国前列。

几年前，上海先与周边的无锡、嘉兴等城市开始两地直接结算医保住院费用，后来住院费用异地结算扩大到整个长三角地区。2018年9月28日，沪苏浙皖“三省一市”在上海签订合作协议，三个省的8个试点城市与上海设立跨省异地门诊直接结算，这意味着门诊医疗费用也搭上了长三角地区跨省直接结算的班车。

今年4月，长三角地区跨省门诊直接结算从原来的8个试点城市扩大到17个：江苏省新增了南京、泰州、连云港、常州，浙江省新增了杭州、温州、湖州、舟山，安徽新增了六安市。

从结算系统来看，目前，江苏和浙江两个省已经将所有市级统筹区纳入医保联网覆盖范围，安徽省在9月前将有条件的市级统筹区纳入联网覆盖范围。

但结算系统一体化只是第一步，要解决专家们揪心的“制度障碍”，还需时日。因为长三角地区各地的门诊医保目录、筹资比例、报销比例、服务规则等，目前都大相径庭。

“总体感觉是，政府推动比较强，市场化的主体认同比较高，老百姓受益还比较少”。一名医保局领导说出了这项工作的真实现状。

门诊跨省异地结算比住院更复杂 

住院费用跨省异地结算的工作已经在全国各地开展多时，但全国范围内，尝试门诊费用跨省异地结算的还仅限于长三角地区。

“门诊异地结算，很复杂”，张晓直言。

“在一个医保统筹区，两个不同险种的门诊报销范围差异很大。比如，在某一个地区，普通居民医疗保险参保人员只能报销大病门诊，而职工医疗保险参保人员能够报销一般统筹门诊和大病门诊”，张晓说，“更别提不同统筹区之间了。”

门诊涉及的科室比住院科室更多，且各地门诊报销政策差别比住院还大。比如，门诊慢性病报销，各地不仅报销起付点、限额和比例不同，而且报销病种和药品目录等也都存在差异。

仅以慢性病门诊为例，江苏大学管理学院讲师张心洁这两年就研究过江苏省内不同市之间的慢性病门诊报销差异。

在她研究的6个城市中，就门诊慢性病政策的名称来说，有的地区称为“慢性病门诊”政策，有的地区则称为“门诊慢性病药费补助”政策；就纳入病种数量说，调研地区最多的达37种，最少的只有8种。待遇享受的年龄也有不同，有的地区以是否退休作为待遇划分依据，A市则是以具体年龄（70岁）作为划分依据。

而具体到门诊慢性病政策中的糖尿病来说，这6个城市在有关糖尿病的准入标准和补偿标准上均存在明显差异，体现在起付线、支付比例、封顶线等各个方面。比如，这6个城市起付线从0元-800元不等，封顶线从800元到上不封顶。而资金来源，有的市来自于统筹基金，有的市来自于补充医疗保险。

此外，门诊异地结算对于效率要求更高。“住院系统有时候医保卡还刷不出来，住院病人可以在住院的其他时间再刷，但门诊病人要求的实时性则更强。”

目前，在长三角地区，可以跨省异地直接结算住院费用的人群有四类：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员。

而跨省直接结算门诊费用的人群除以上四类人员外，外出农民工和外来就业创业人员也纳入其中。